Nom de l'élève*

Prénom de l'élève*

Adresse rue et no*

NPA*

Localité*

Tél Portable* (de l'élève majeur ou de son responsable légal si mineur)

Responsable légal (nom et prénom du père ou de la mère si mineur)

No Portable père

No Portable mère

Email* (de l'élève majeur ou de son responsable légal si mineur)

Date de naissance de l'élève*

Cours de*
—Veuillez choisir une option—ARTS PLASTIQUESATELIER CHANTATELIER JAZZATELIER ROCKBATTERIECHANTCHANT A 2 OU A 3CHORALEDANSES DU MONDEEVEIL MUSICALFLÛTEGUITARE BASSEGUITARE CLASSIQUE avec Khaled ArmanGUITARE CLASSIQUE avec Sylvie CanetGUITARE D’ACCOMPAGNEMENTGUITARE ÉLECTRIQUE avec Khaled ArmanGUITARE ÉLECTRIQUE avec Sylvie CanetHARPEPIANO CLASSIQUESAXOPHONETHÉÂTREVIOLON
Durée :
30 min45 min60 mincours collectifs

Paiement :
en 3 mensualitésen 10 mensualités

Cotisation annuelle :
membre individuel (chf 50.-)membre famille (chf 70.-)

Si cotisation membre famille, indiquer le prénom d'un membre déjà inscrit

DROITS D’IMAGE ET D’ENREGISTREMENT

En cochant cette case, en tant que participant majeur ou responsable légal du participant mineur, j'autorise la MCM à photographier ou enregistrer les membres lors de leurs activités pour promouvoir l'association sur le site officiel, sur des affiches, et dans des annonces presse.
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ACCEPTATION DU RÈGLEMENT ET DES STATUTS

En cochant cette case, en tant que participant majeur ou responsable légal de l'élève mineur, je reconnais avoir pris connaissance du règlement et des statuts de la MCM et je les accepte sans réserve.

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